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姓 名
性别
年龄
政治面貌
院（系）
所带班级
班级人数
个人中行账号
个
人
总
结
（若此栏内容较多，可加附页）
本人自评分（满分10分）： 本人签名： 年 月 日
本学期
本人奖
惩情况
本学期
所带班
级奖惩
情况
院系班
主任工
作考核
领导小
组考核
意见
学生民主评议分：
附加分：
考核结论：
负责人签字(盖章) 年 月 日
学
工
部
意
见
考核结论：
负责人签字(盖章) 年 月 日
注：考核结论为“优秀”、“良好”、“合格”、“不合格”。